Nefroprotekcyjne działanie leków blokujących układ RAA


Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek jest istotnym problemem współczesnej medycyny. Szacuje się, że w różnych stadiach zaawansowania dotyczy ona 11% populacji Stanów Zjednoczonych, a wśród osób po 65 roku życia nawet 1/3. W Polsce liczbę osób z przewlekłą chorobą nerek ocenia się na 4,24 mln [1].

Kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek zgodnie z wytycznymi Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI) [2] przedstawiono w tabeli 1.

tabela1

Podstawowym badaniem służącym do oceny funkcji nerek jest przesączanie kłębuszkowe (GFR, glomerular fi ltration rate). Idealnym wskaźnikiem GFR jest klirens inuliny, jednak z przyczyn technicznych do szacowania GFR wykorzystuje się klirens endogennej kreatyniny, który można obliczyć ze wzoru Cockcrofta i Gaulta:
wzor
gdzie: Ckreat oznacza klirens kreatyniny, a Pkreat — stężenie kreatyniny w mg/dl

U kobiet otrzymaną wartość należy dodatkowo przemnożyć przez 0,85. Ponieważ w samym wzorze
uwzględnia się wiek pacjenta, nie trzeba dostosowywać uzyskanego wyniku do tej zmiennej.

Należy zauważyć, że do rozpoznania nie wystarcza stwierdzenie niewielkiego obniżenia GFR (61–90 ml/min/1,73 m2), ale dopiero jego współistnienie z co najmniej jednym z wykładników uszkodzenia nerek w postaci markerów uszkodzenia lub zmian strukturalnych. Do markerów uszkodzenia nerek należy przede wszystkim zaliczyć nieprawidłowe wydalanie białka z moczem. Białkomocz ocenia się za pomocą testu paskowego wykonywanego w czasie badania ogólnego, natomiast mikroalbuminurię za pomocą testów paskowych wykrywających albuminy. Jeśli w badaniu ogólnym stwierdzi się obecność białka (badanie jakościowe), wówczas należy przeprowadzić badanie ilościowe: ocenić stosunek wydalania białko:kreatynina lub albumina:kreatynina. W sytuacji podejrzenia uszkodzenia nerek od razu należy wykonać testy ilościowe. Pozostałymi markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości w osadzie moczu oraz w badaniach obrazowych. Nieprawidłowości strukturalne nerek ocenia się na podstawie biopsji nerek, ze względu na inwazyjność stosowanej u niewielkiej liczby pacjentów. Stopień nasilenia przewlekłej choroby nerek określa się na podstawie GFR (ryc. 1). Stopnie 2–5 przebiegające z obniżeniem GFR odpowiadają niewydolności nerek.

rycina1
Rycina 1. Stopnie nasilenia przewlekłej choroby nerek

Częstość zalecanych badań kontrolnych, mających na celu ocenę tempa rozwoju niewydolności nerek zależy od stadium zaawansowania przewlekłej choroby nerek. Raz w roku należy kontrolować pacjentów w stadium 1, 2 i stabilnym 3 (obniżenie GFR < 2 ml/min/1,73 m2/rok), co 6 miesięcy — w postępującym stadium 3 oraz 4 stabilnym, w postępującym stadium 4 badania kontrolne przeprowadzać co 3 miesiące, natomiast w stadium 5 — co 1–3 miesiące. Do badań tych należy zaliczyć przede wszystkim stężenie kreatyniny, za pomocą którego oblicza się GFR, oraz ocenę białka w moczu przy użyciu testów ilościowych (stosunek wydalania białko:kreatynina lub albumina:kreatynina). W przypadku stosowania terapii lekami blokującymi układ RAA w stadium 1 i 2 kontrolę GFR należy przeprowadzić co 1–3 miesiące, w stadium 3 — co 2–4 tygodnie, natomiast w bardziej zaawansowanych stadiach — co najmniej co 2 tygodnie. Każdego chorego z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 lub wyższym należy skierować do nefrologa.

Nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek są jednostkami chorobowymi, które ściśle się ze sobą wiążą. Podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego może zarówno prowadzić do wystąpienia choroby nerek, jak również być jej wynikiem. Współistnienie obu tych chorób znacznie zwiększa ryzyko progresji dysfunkcji nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Na rycinie 2 przedstawiono ryzyko progresji do krańcowej niewydolności nerek w zależności od ciśnienia tętniczego.

rycina2
Rycina 2. Ryzyko progresji do krańcowej niewydolności nerek w zależności od ciśnienia tętniczego.
Przedruk z: Klag M. i wsp. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 13–18 za zgodą Massachusetts Medical Society.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. Wszystkie prawa zastrzeżone

W badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) u pacjentów z prawidłowym wydalaniem albumin z moczem (< 30 mg/dl) roczne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiło 0,7%, obecność mikroalbuminurii zwiększyła to ryzyko do 2,0%, makroalbuminuria (> 300 mg/dl) — do 3,5%, natomiast wzrost kreatyninemii lub dializa — aż do 12,1% [3]. Z tego względu obecność choroby nerek wymaga zastosowania intensywnego obniżenia czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Uważa się, że po wystąpieniu obniżenia GFR dalszy rozwój nefropatii jest nieunikniony, nawet mimo ustąpienia działania czynnika patogennego. Wpływ na szybkość postępu przewlekłej choroby nerek, poza aktywnością czynnika sprawczego, ma wydolność wewnątrznerkowych mechanizmów adaptacyjnych, oraz wiele innych czynników, takich jak płeć, wiek, nadciśnienie zarówno systemowe, jak i wewnątrzkłębuszkowe, palenie tytoniu oraz obecność proteinurii.


  << poprzedni rozdział  Rozdział 1 z 10   następny rozdział >>